Что такое гемостазиограмма?

Система свертывания крови. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. Интерпретация результатов. Особенности гемостаза во время беременности. Молекулярно-генетические анализы. Функция тромбоцитов.

Что такое гемостазиограмма?

Система свертывания крови. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. Интерпретация результатов. Особенности гемостаза во время беременности. Молекулярно-генетические анализы. Функция тромбоцитов.

Анализы на свертываемость крови важны для выявления возможных нарушений в системе гемостаза, а также для оценки эффективности проводимой терапии, подбора дозы и контроля терапии для предотвращения осложнений. Только с помощью лабораторной диагностики можно поставить точный диагноз и адекватно оценить действие лекарств.

Качественная лабораторная диагностика очень важна для принятия правильного решения лечащим врачом. Мы используем реактивы зарубежного производства высокого качества, проводим внутренний контроль качества и участвуем в программах внешнего контроля качества. Комплексные тесты формируются совместно с врачами-клиницистами, которые являются нашими строгими экспертами. Мы выдаем не только результаты, но и развернутое заключение врача-лаборанта по гемостазиограмме, определению волчаночного антикоагулянта, агрегации тромбоцитов.

Необходимость в проведении исследований гемостаза может возникнуть у человека любого возраста и пола! Наша лаборатория проводит обследование женщин, готовящихся к беременности и беременных; женщин, принимающих противозачаточные препараты; пациентов, получающие терапию препаратами аспирина и гепарина. Поэтому мы обеспечиваем отличное качество исследований, которое высоко ценится врачами-клиницистами.

Наша лаборатория предлагает различные виды исследования гемостаза. Выполняются как скрининговые тесты, такие как базовая коагулограмма, так и сложные исследования, например, индуцированная агрегация тромбоцитов.

Анализы берутся во всех клиниках ЦИР, что удобно для наших пациентов. А результаты анализов можно получить по электронной почте или с курьером.

Система гемостаза осуществляет две основные функции: поддержание крови в жидком виде внутри сосудов с одной стороны, и с другой стороны быстрое реагирование на повреждение сосудов (образование тромбов для остановки кровотечения). В свертывании крови участвуют: сосудистая стенка, клетки крови, белки плазмы крови. Система плазменного гемостаза состоит из трех взаимосвязанных систем - системы свертывания (коагуляции), противосвертывающей системы (антикоагулянтной) и системы фибринолиза (растворения тромба).

Показатели коагуляции характеризуют каскад, приводящий к образованию фибрина - белка, составляющего основу тромба. Запуск свертывания может происходить в результате активации внутреннего и внешнего путей.

Нарушения свертывания крови: 

Оценка свертывания крови: гемостазиограмма (коагулограмма). Содержание клеточных элементов крови. Клеточные элементы (тромбоциты, эритроциты, лейкоциты) обеспечивают формирование первичной пробки в зоне повреждения. Активация клеточных элементов является важным фактором запуска плазменного звена гемостаза. Включение отдельных показателей общего анализа крови в гемостазиограмму помогает правильно интерпретировать отклонения в анализе и клиническую картину.

Скрининговые тесты для исследования плазменного звена гемостаза - АЧТВ, протромбиновое время, протромбин по Квику, МНО, тромбиновое время, фибриноген.

АЧТВ или АПТВ (активированное частичное или парциальное тромбопластиновое время) - оценка внутреннего пути свертывания крови, активатором являются фосфолипиды. АЧТВ - это время, необходимое для свертывания плазмы при добавлении факторов внутреннего пути (кальция, фосфолипидов и каолина).

Удлинение АЧТВ наблюдается при дефиците факторов свертывания XII, XI, IX, VIII, кининогена, прекалликреина, факторов V, X, протромбина и фибриногена, антифосфолипидном синдроме, ДВС-синдроме.

Укорочение АЧТВ наблюдается при гиперкоагуляции, в том числе, во время беременности, в 1 фазе ДВС-синдрома.

Свойство АЧТВ удлиняться при избытке гепарина дает возможность наблюдать за терапией препаратами гепаринового ряда. Адекватное удлинение АЧТВ - до 2,5 раз. При изменении важное значение имеет контроль АЧТВ при коррекции нормальной плазмой. Так, коррекция повышенного АЧТВ нормальной плазмой говорит о том, что в плазме снижена концентрация факторов свертывания крови. Отсутствие коррекции может говорить о наличии ингибиторов свертывания крови (например, волчаночного антикоагулянта).

Протромбиновое время - время, необходимое для свертывания плазмы при добавлении кальция и тканевого фактора. Метод воспроизводит внешний путь свертывания крови с оценкой так называемого протромбинового комплекса - факторов VII, X, протромбина. Во внешнем пути принимают участие витамин К-зависимые факторы свертывания, поэтому ПВ используется для оценки терапии непрямыми антикоагулянтами.

Существует два стандартных способа представления результатов этого теста: 

• Протромбин по Квику отражает содержание факторов свертывания в процентах, служит для оценки внешнего пути свертывания. 

• МНО (INR) - международное нормализованное отношение. Проводится сравнение свертывания крови пациента со специальной плазмой, нормализованной по международному стандарту, что позволяет с большей степенью достоверности оценивать состояние внешнего пути плазменного гемостаза у пациента. Это имеет важное значение для оценки действия лекарств и подбора дозы.

Удлинение ПВ (ПВ и МНО повышаются, Протромбин по Квику снижается) может указывать на врожденный дефицит факторов II, V, VII, X, заболевания печени с нарушением её функции, дефицит витамина К (мальабсорбция, холестаз, особенности питания, дисбактериоз кишечника), лечением непрямыми антикоагулянтами, снижение или изменение структуры фибриногена.

Укорочение ПВ (ПК и МНО снижаются, Протромбин по Квику повышается) указывает на гиперкоагуляцию, в т.ч. при беременности и после родов, а также при приёме некоторых противозачаточных средств.

Фибриноген - белок крови, который синтезируется в печени. При запуске свертывания крови фибриноген полимеризуется с образованием фибрина. Повышение концентрации фибриногена свидетельствует о состоянии тромбофилии, наблюдается при ожогах, в последние месяцы беременности, после родов, при инфаркте миокарда, после хирургических вмешательств. Кроме того, уровень фибриногена повышен при воспалительных процессах, стрессе. Снижение количества фибриногена бывает наследственным и приобретенным (нарушение функции печени).

Тромбиновое время (ТВ) - время, в течение которого из фибриногена образуется фибрин. Этот показатель оценивается скоростью свертывания крови при добавлении тромбина. Скорость образования фибрина зависит от количества и качества фибриногена и присутствия в крови антикоагулянтов.

ТВ увеличивается при снижении концентрации фибриногена и изменениях его молекулы, присутствии ингибиторов фибринообразования, аутоантител к тромбину, парапротеинемии, повышенном содержании продуктов деградации фибриногена/фибрина, наличии гепарина и других состояниях. Снижение ТВ наблюдается в первой стадии ДВС-синдрома и значительном повышении фибриногена в крови.

Таким образом, грамотная комплексная оценка результатов АЧТВ, показателей протромбинового времени, тромбинового времени и фибриногена позволяет выявить наличие тех или иных нарушений, оценить эффективность проводимой терапии, заподозрить риск тромбозов или кровотечений, позволяет назначить необходимые препараты и не допустить передозировки лекарств.

Антикоагулянтная система. Случайный запуск механизма свертывания не допускает специальная система, в которую входит несколько важных белков: антитромбин III, протеин С и протеин S. Адекватная работа противосвертывающей системы является важным условием поддержания жидкого состояния крови внутри сосудов. Снижение активности факторов противосвертывающей системы может быть причиной тяжелых тромботических осложнений. В нашей лаборатории проводится определение антитромбина III и протеина С.

Особенности свертывания крови во время беременности 

Во время беременности появляется третий круг кровообращения - плацентарный. Плацента является органом, который разделяет организмы матери и плода. Особенностью является то, что в плаценте отсутствует капиллярное звено со стороны матери. Прямо из спиральных артерий кровь матери поступает в межворсинчатое пространство и ворсины хориона омываются материнской кровью. Через вены децудиальной оболочки кровь возвращается обратно в кровоток матери. То есть плацента представляет собой границу взаимодействия двух организмов, агрессивную фазу, которая приводит к активации тромботических механизмов. Скрытые тенденции нарушения гемостаза проявляются в артериях плаценты с большей степенью вероятности и приводят к дополнительному избыточному свертыванию крови. Многие осложнения беременности возникают из-за тромбоза спиральных артерий. При беременности возрастает активность факторов внутреннего пути свертывания крови, что проявляется укорочением АЧТВ. При беременности повышается количество фибриногена, повышается уровень РКМФ и D-димеров. Несмотря на эти изменения, при нормальной беременности патологической активации гемостаза не наблюдается, эти изменения относятся к адаптивным. Оценку свертывания крови желательно проводить на разных сроках беременности. Очень важно, чтобы первое исследование свертывание крови проводилось на ранних сроках беременности. Тогда вероятность рисков при своевременном назначении лекарств будет минимальна. Избыточное свертывание крови приводит к увеличению отложения фибрина в плаценте и преждевременному старению плаценты. Назначение специфической терапии позволяет затормозить этот процесс и не допустить преждевременного старения плаценты.

Гемостазиограмма является скрининговым анализом и отражает состояние свертывания крови в момент сдачи крови. Поэтому гемостазиограмма может не показать те риски, механизмы которых еще не включились. Для оценки рисков тромбофилии, которая является причиной невынашивания беременности, тяжелого гестоза, инфаркта миокарда, инсульта и других тромбозов, требуется проведение других исследований. Особую опасность в акушерско-гинекологической практике представляют скрытые наследственные факторы риска нарушений свертывания крови. В момент зачатия каждый из нас получает генетический материал от родителей. В этом генетическом материале могут быть переданы гены, наличие которых связано с повышенным риском того или иного состояния. Если оба родителя передают такой ген, это состояние называется гомозиготностью, если только один - гетерозиготностью. Для некоторых генов достаточно гетерозиготного состояния, для влияния других - гомозиготного. Для того, чтобы узнать, есть ли патологические гены и в каком они состоянии (гетеро- или гомозиготном), проводятся молекулярно-генетические исследования.

В Лаборатории ЦИР для оценки рисков развития патологии в системе гемостаза проводятся такие молекулярно-генетические исследования: 

• Полиморфизм генов системы гемостаза - 12 факторов, в том числе, часто встречающиеся лейденская мутация (ф.V), мутация гена протромбина, мутация МТГФР.
  
• Полиморфизм генов сосудистого тонуса. Сосуды играют важную роль в развитии тромбозов и повышения артериального давления (гипертонии). Оценка рисков повышения артериального давления обязательно проводится при невынашивании беременности, антенатальной гибели плода, при наличии артериальной гипертензии у женщины или у родственников.
• Полиморфизм генов функции эндотелия. Выстилка сосудов - эндотелий - также играет огромную роль в свертывании крови. Именно эндотелий является поверхностью, где формируется тромб. В норме в эндотелии вырабатываются вещества, препятствующие ненужному свертыванию крови. Но при нарушении выработки этих веществ возникают тромбозы.
Вам нужно сдать эти анализы, если Вы ответите «да» хотя бы на один из этих пунктов:

• При наличии в прошлом двух и более остановок развития плода на ранних сроках беременности
• при нескольких неудачных попытках IVF (ВРТ, ЭКО, ИКСИ и др.)
• при наличии в прошлом тяжелых осложнений беременности (тяжелых форм позднего токсикоза внутриутробной гибели плода, задержки развития плода)
• при обнаружении повышения уровня антифосфолипидных антител и/или повышения уровня гомоцистемна
• при наличии в прошлом нарушений свертывания крови (тромбозы) при наличии родственников с тромботическими осложнениями в возрасте до 50 лет (тромбозы глубоких вен, тромбоэмбопия легочной артерии, инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть)